Dispense VERIFICATO
gravidanza e trombosi
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Di cosa parla
- Emostasi: Serie di reazioni biochimiche sequenziali e sinergiche per mantenere l'integrità vasale e la fluidità del sangue, in equilibrio tra emorragia e trombosi.
- Fasi dell'Emostasi:
- Fase Vasale: Vasocostrizione tramite contrazione delle cellule della tunica media e rilascio di endotelina e serotonina dall'endotelio.
- Fase Piastrinica: Comprende adesione (mediata da GpIa, GpIb-vWF su collagene esposto), aggregazione primaria (reversibile, con cambio di forma), reazione di liberazione (rilascio di granuli) e aggregazione secondaria (irreversibile). Le piastrine contengono granuli lisosomiali, granuli densi (ADP, ATP, Ca, serotonina) e granuli alfa (proteine adesive, fattori di crescita, fattori della coagulazione).
- Fase Coagulativa: Cascata enzimatica che coinvolge fattori della coagulazione (serin proteasi e cofattori, molti vitamina K-dipendenti), fosfolipidi (superficie di reazione) e calcio. Si articola in via intrinseca, estrinseca e comune, portando alla formazione di fibrina. Il Fattore Tissutale (TF) è cruciale nell'attivare la coagulazione in risposta a lesioni endoteliali.
- Formazione e Stabilizzazione della Fibrina: La trombina converte il fibrinogeno in monomeri di fibrina, che polimerizzano (Fibrina Solubile) e vengono stabilizzati covalentemente dal Fattore XIIIa (Fibrina Insolubile).
- Fibrinolisi: Processo di degradazione della fibrina attraverso meccanismi cellulari e plasmatici. Il plasminogeno è convertito in plasmina (da XII, PK, tPA, uPA), che degrada la fibrina in prodotti di degradazione, come i DD (D-dimeri). La fibrinolisi è regolata da inibitori come PAI 1, PAI 2 (per tPA) e alfa 2 antiplasmina, alfa 2 macroglobulina (per plasmina).
- Meccanismi di Controllo della Coagulazione:
- Autocontrollo (inibizione della protrombinasi).
- Aspecifici (flusso ematico, adsorbimento della trombina sulla fibrina, sistema reticolo-endoteliale).
- Specifici (inibitori fisiologici).
- Inibitori Fisiologici Chiave:
- Antitrombina (AT): Sintetizzata dal fegato, inibisce trombina (IIa), FXa, FIXa; l'eparina ne accelera l'azione. Carenze congenite (autosomiche dominanti) aumentano il rischio trombotico (25-50x per tipo I).
- Proteina C (PC): Vitamina K-dipendente, attivata dal complesso trombina-trombomodulina (accelerato da PS), inattiva FVa e FVIIIa. Carenze congenite (autosomiche dominanti) aumentano il rischio trombotico (10-15x).
- Proteina S (PS): Vitamina K-dipendente, cofattore per l'attività della Proteina C. Carenze congenite (autosomiche dominanti) aumentano il rischio trombotico (2x).
- Fisiopatologia della Trombosi (Fattori di Rischio):
- Alterazioni del flusso sanguigno (riduzione della velocità, irregolarità).
- Danni alla parete vasale (endotossine, anossia, traumi, fattori immunitari).
- Alterazioni dei componenti del sangue (trombofilia).
- Trombofilia: Disordine congenito o acquisito che predispone alla trombosi.
- Cause Dimostrate: Carenze di AT, PC, PS; Fattore V Leiden; Disfibrinogenemia; Mutazione Protrombina G20210A; Iperomocisteinemia.
- Cause Sospette: Livelli elevati di FVIII, FIX, FXI, Fibrinogeno; scarso rilascio di TFPI.
- Mutazioni Comuni e Rischi:
- Fattore V Leiden: Mutazione puntiforme (ARG506LIS) che rende FVa resistente all'inattivazione da PC. Prevalenza in Italia 2.5%, rischio trombotico aumentato (eterozigoti 7-8x, omozigoti 40-80x).
- Protrombina G20210A: Mutazione nel gene della protrombina che aumenta i livelli circolanti di protrombina e il rischio trombotico (2x). Prevalenza in Italia 2.6%.
- Variante MTHFR (C677T): Ridotta remetilazione dell'omocisteina, che causa iperomocisteinemia (danno vascolare, aumento radicali liberi, maggiore adesione/aggregazione piastrinica).
- Farmaci Anticoagulanti:
- Eparina: Attiva AT, inibisce IIa, Xa, IXa, XIa, XIIa e TF, inibisce funzioni piastriniche.
- Antagonisti Vitamina K (VKA): Riducono i fattori di coagulazione vitamina K-dipendenti (II, VII, IX, X).
- Inibitori Diretti della Trombina: (parenterali: Lepirudina, Bivalirudina, Argatroban; orali: Dabigatran)
- Inibitori Diretti del Fattore Xa: (parenterali: Fondaparinux, Idraparinux; orali: Rivaroxaban, Apixaban, Betrixaban). Fondaparinux è un pentasaccaride sintetico che potenzia l'attività anti F.Xa dell'AT, ha emivita di 17h, somministrato sottocute, non lega le piastrine. Rivaroxaban è un inibitore di F.Xa orale, emivita 5-9h (75% epatico, 25% renale).
- I nuovi anticoagulanti orali (Dabigatran per trombina, Rivaroxaban per FXa) hanno dosaggio fisso e non richiedono monitoraggio routinario.